二级学院（部门）：

教师姓名

性别

年龄

专业技术职称

企业名称

部门

时  间

             年   月   日 至            年    月    日

个

人

小

结

企

业

鉴

定

意

见

             单位盖章

                                             领导签字：

年      月      日

二级学院

（部门）

意见

         盖章

         年      月      日

备注

　教师下厂实践必须填写，本表一式三份，本人、二级学院（部门）、人事处各一份。